Vragenlijst intakegesprek

Persoonlijke gegevens

Vul onderstaand contactformulier in, dan nemen we z.s.m. contact met je op om een afspraak in te plannen. Indien je binnen 2 werkdagen niet gebeld bent is er waarschijnlijk iets misgegaan en verzoeken we je om zelf even contact op te nemen met onze assistente op het telefoonnummer 040- 255 39 75. Er is elke werkdag een assistente aanwezig van 9.00-17.00u.

* Indien van toepassing

Personalia

Verzekering

Beroep

Burgelijke stand

Medische achtergrond

Tijdens de eerste controle willen we wat meer weten over de medische achtergrond van jou en je partner,
eventueel eerder geboren kind(eren) en beide families. Ter voorbereiding vragen we je een aantal vragen
al zo goed mogelijk in te vullen.

Heb je ooit een miskraam gehad? JaNee

Heb je ooit een abortus laten plegen? JaNee

Zijn hiervan kinderen uit een eerdere relatie? JaNee

Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie? JaNee

Ben je hier zeker van? JaNee

Heb je een regelmatige cyclus? JaNee

Zijn er medicijnen gebruikt bij het zwanger worden? JaNee

Heb je een zwangerschapstest gedaan? JaNee

Gebruik of gebruikte je vitamines of foliumzuur? JaNee

Rook je? JaNee

*Rookt je partner? JaNee

Gebruikte je alcohol voor je zwanger werd? JaNee

Gebruik of gebruikte je drugs en/of methadon? JaNee

Algemeen

Heb je wel eens een ernstige ziekte doorgemaakt? (bv hart, lever, longen, nieren, blaas, hersenen, galblaas, maag,
schildklier, wervelkolom, darmen) JaNee

Ben je wel eens bij een specialist geweest? JaNee

Ben je ooit geopereerd? JaNee

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? JaNee

Heb je bezwaar tegen een bloedtransfusie indien noodzakelijk? JaNee

Ben je bekend bij de gynaecoloog? JaNee

Heb je last van spataderen (of gehad?) JaNee

Heb je ooit trombose of een andere bloedziekte gehad? JaNee

Heb je ooit aambeien? JaNee

Heb je ooit een blaasontsteking? JaNee

Heb je ooit een koortslip gehad? JaNee

*Heeft je partner ooit een koorstlip gehad? JaNee

Heb je (als kind) de waterpokken gehad? JaNee

Heb je het rijksvaccinatie programma (als kind) doorlopen? JaNee

Ben je recent (laatste 3 maanden) nog in een buitenlands ziekenhuis geweest? of ben je bekend met MRSA? JaNee

Heb je wel eens een geslachtsziekte doorgemaakt? JaNee

Ben je wel eens bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest of met maatschappelijk werk in contact gekomen? JaNee

Gebruik(te) je ook medicijnen daarvoor? JaNee

Omdat de zwangerschap en bevalling een zeer intieme gebeurtenis is kan dit ooit gevoelens oproepen vanuit het verleden. Heb je ooit vervelende seksuele ervaringen gehad. Of te maken gehad met (huiselijk) geweld en/of misbruik? JaNee

Familie

Is je partner gezond? JaNee

Komt er in je naaste familie (broer,zus,ouders) suikerziekte voor? JaNee

Komt er in je naaste familie verhoogde bloeddruk voor? JaNee

Komt er in je naaste familie afwijkende schildklierfuncties voor? JaNee

Komen er in beide families erfelijke ziektes of aangeboren afwijkingen voor? (denk aan open ruggetje, waterhoofd, spierziekte, hart-afwijkingen, bloedziekten, verstandelijk beperkten) JaNee